様式第6号(第14条関係)
危険物製造所等	所有者
管理者
占有者	の	住所
氏名
名称	変更届出書	
年　　月　　日　

　　射水市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
設置許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
変更の理由	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　※印欄は、記入しないこと。