様式第9号(第18条関係)

危険物製造所等施設変更届出書

年　　月　　日　

　　射水市長　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　(電話　　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
	　	　	
設置許可年月日及び許可番号	年　　月　　日	射水市指令消	第　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
着工予定期日	　	完成予定期日	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　※印欄は、記入しないこと。