様式第15号(第31条関係)
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年　　　月　　　日

　射水市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　(電話　　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　号	
設置場所	　	
在庫管理に従事する者の職務及び組織	　	
在庫管理に従事するものに対する教育	　	
在庫管理の方法	　	
危険物の漏れが確認された場合に取るべき措置	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。