様式第17号(第36条関係)

危険物製造所等災害発生届出書

年　　月　　日　

　　射水市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(電話　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
災害の発生日時	年　　　月　　　日　　　午	前

後	　　　　時　　　分	
災害の発生場所	　	
災害の概要及び被害の状況	　	
災害発生の経過及び処置の状況	　	
死傷者	　	
備考	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　※印欄は、記入しないこと。