様式第２号（第５条関係）
射水市運転免許自主返納支援事業申請書

　　　年　　　月　　　日

射水市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　生年月日　　　年　　　月　　　日（　  　歳）
電話番号（　　　　　　）　　　－　　　　　　

　富山県公安委員会に運転免許証を自主返納しましたので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　希望支援内容　※いずれか１つ選択してください。
1	 □コミュニティバス（きときとバス）並びにAIオンデマンドバス（のるーと
射水及びべいぐるん（デマンド運行））の無料乗車証（５年間）の交付
⑵　□万葉線電車回数乗車券（２０，０００円相当分）の交付
⑶　□加越能バス回数乗車券（２０，０００円相当分）の交付
⑷　□富山地方鉄道ＩＣカード乗車券『ｅｃｏｍｙｃａカード』
（大人カード（記名式）２０，０００円相当分）の交付

２　添付書類
　・　運転免許取消通知書の写し
・　申請者本人の顔写真（縦3.0㎝×横2.4㎝）

※この支援事業は、お１人につき１回限りのものです。
※市記入欄
　■受付日（　　　．　　　．　　　）■受付者　　　　　　　　
　■本人確認　□済　□未　
確認書類　マイナンバーカード　運転経歴証明書　運転免許証の写し　その他（　　　　　　）
　■乗車券等発送日（　　　　．　　　　．　　　　）	
※１の⑴については即日交付または簡易書留郵便にて自宅に送付し、１の⑵から⑷までについては、申請を受理した日から３週間以内に簡易書留郵便で自宅へ送付します。