トップページ > 申請書・各種計画他カテゴリ一覧 > 申請書 > 特別障害者手当、障害児福祉手当を申請したいとき一覧

申請書ダウンロード

 

特別障害者手当、障害児福祉手当を申請したいとき

   精神又は身体の重度の障害により、日常生活において常時介護を要する状態の方に手当が支給されます。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
docx 特別障害者手当認定請求書・所得状況届※両面印刷 (docxファイル:40 KB)
docx 障害児福祉手当認定請求書・所得状況届※両面印刷 (docxファイル:30 KB)
doc 特別障害者・障害児福祉手当等氏名住所変更届 (Wordファイル:32 KB)
docx 特別障害者手当・障害児福祉手当等死亡届・未支払請求書 (docxファイル:17 KB)
docx 特別障害者手当・障害児福祉手当等資格喪失届※両面印刷 (docxファイル:18 KB)
手数料
受付窓口 社会福祉課

【記載要領】

その他の様式

診断書

1.特別障害者手当

 視覚障害用 ※両面印刷

 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障害用 ※両面印刷

 肢体不自由用(2枚あり) ※2枚目両面印刷

 心臓疾患用 ※両面印刷

 結核及び換気機能障害用 ※両面印刷

 腎臓疾患用 ※両面印刷

 肝臓・血液及びその他疾患用(2枚あり) ※2枚目両面印刷

 精神障害用 ※両面印刷

2.障害児福祉手当

 視覚障害用 ※両面印刷

 聴覚障害用 ※両面印刷

 肢体不自由用(2枚あり) ※2枚目両面印刷

 心臓疾患用 ※両面印刷

 結核及び換気機能障害用 ※両面印刷

 腎臓疾患用 ※両面印刷

 肝臓・血液及びその他疾患用(2枚あり) ※2枚目両面印刷

 精神障害用 ※両面印刷

預金口座振込依頼書(受給者名義の口座)※手当共通

 預金口座振込依頼書

委任状(所得調査同意書)※手当共通

 委任状

特別障害者手当等における寡婦(夫)控除のみなし適用申請書

 特別障害者手当等における寡婦(夫)控除のみなし適用申請書

お問い合わせ

福祉保健部 社会福祉課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6626/0766-51-6670
FAX 0766-51-6658
MAIL fukushi@city.imizu.lg.jp

Adobe Reader PDF文書をご覧いただくには、閲覧ソフトウェアのAdobe Reader(無料)が必要です。
左のボタン画像をクリックし、手順に従ってインストールしてください。