この届出書は、居宅介護(介護予防)支援事業者(地域包括支援センター)に居宅(介護予防)サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する場合に提出してください。

申請書様式

• 〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書.doc
• 〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書.pdf

様式サイズ

Ａ４

手数料

なし

受付窓口

介護保険課にて受付しています。

記載要領

「事業所への作成依頼年月日」及び「変更年月日」の欄は、居宅介護支援事業者とケアプラン作成等の契約を締結した日を正確に記入してください。ケアプラン作成等に係る費用の起算日となります。