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〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

  この届出書は、居宅介護(介護予防)支援事業者(地域包括支援センター)に居宅(介護予防)サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する場合に提出してください。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(PDF) (PDFファイル:139 KB)
docx 〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(word) (docxファイル:20 KB)
手数料 なし
受付窓口 ・〔居宅・介護予防〕サービス計画作成依頼(変更)届出書は介護保険課にて受付しています。
・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書は地域福祉課にて受付しています。

【記載要領】

「事業所への作成依頼年月日」及び「変更年月日」の欄は、居宅介護支援事業者とケアプラン作成等の契約を締結した日を正確に記入してください。ケアプラン作成等に係る費用の起算日となります。

お問い合わせ

福祉保健部 介護保険課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6627
FAX 0766-51-6666
MAIL kaigo@city.imizu.lg.jp

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