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申請書ダウンロード

 

主治医意見書

  要介護認定申請の際に必要となります。主治医へ心身の状況についての意見書の作成依頼を行ってください。

【申請書の様式】

様式サイズ A4(両面印刷可)
申請書様式
pdf 主治医意見書.pdf (PDFファイル:263 KB)
手数料 なし
受付窓口 介護保険課にて受付しています。

【記載要領】

主治医へ意見書の作成依頼を行い、作成された意見書を要介護認定申請書とともに介護保険課へ提出してください。

お問い合わせ

福祉保健部 介護保険課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6627
FAX 0766-51-6666
MAIL kaigo@city.imizu.lg.jp

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