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特定疾病療養受療証交付申請書

  特定疾病療養受療証交付申請書について

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
doc 特定疾病療養受療証 (Wordファイル:37 KB)
手数料
受付窓口 保険年金課
〒:939-0294
富山県射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-66628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

【記載要領】

病院で医師の意見欄に記入してもらわれた後に、必要事項を記入し押印して市役所に提出してください。

申請月の1日より有効です。

お問い合わせ

市民環境部 保険年金課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6628
FAX 0766-51-6659
MAIL nenkin@city.imizu.lg.jp

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