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射水市国民健康保険人間ドック利用申込書

  人間ドックの申込について

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 射水市国民健康保険人間ドック利用申込書 (PDFファイル:200 KB)
手数料
受付窓口 保険年金課
〒939-0294
富山県射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

【記載要領】

指定医療機関に申込されて、利用日が決まりましたら、利用申込書を保険年金課に提出してください。
申請は郵送でも可能です。
ただし、国民健康保険税に滞納がある方は利用できません。

※詳しくは「人間ドックについて」をご参照ください。

お問い合わせ

保険年金課 国保・年金係
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6628
FAX 0766-51-6659
MAIL nenkin@city.imizu.lg.jp

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