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申請書ダウンロード

 

認知症高齢者徘徊SOS緊急ダイヤル申請書(利用者登録)

  認知症の方が地域で徘徊し、行方がわからなくなったときに、専用のダイヤルに連絡すると、市内の協力機関へ徘徊情報をメールで配信し、可能な範囲で捜索、通報、発見、保護や見守りを行います。

【申請書の様式】

様式サイズ A4(両面印刷可)
申請書様式
pdf 射水市認知症高齢者徘徊SOS緊急ダイヤル利用申請書 (PDFファイル:137 KB)
手数料 無料
受付窓口 地域福祉課(本庁舎1階)

【記載要領】

・認知症により徘徊のおそれのある方を登録していただく際に、見守り員の登録もお願いいたします。
 
・申請書には写真の添付が必要となります。
 
ご不明な点がありましたら地域福祉課までお問い合わせください。

お問い合わせ

福祉保健部 地域福祉課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6625
FAX 0766-51-6657
MAIL chiiki@city.imizu.lg.jp

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