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おむつ支給申請書

  市内に居住し、要介護認定において要介護3以上の認定を受けており、常時おむつを使用している方におむつ引換券を交付します。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf おむつ支給申請書 (PDFファイル:77 KB)
手数料 無料
受付窓口 射水市役所本庁舎1階 地域福祉課または、各地区センター(新湊、小杉、大門、下)にて受付しています。

【記載要領】

(1)申請者の住所は、実際にサービス開始後おむつ券を郵送する住所を記入してください。

(2)課税状況等の確認調査の同意書欄は、利用者氏名を記入し押印してください。

お問い合わせ

福祉保健部 地域福祉課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6625
FAX 0766-51-6657
MAIL chiiki@city.imizu.lg.jp

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