おむつ支給申請書
市内に住所があり、かつ居住していて、要介護認定において要介護3以上の認定を受けており、常時おむつを使用している方におむつ引換券を交付します。(介護保険施設等への入所又は入院中は対象外です。)
申請書様式
様式サイズ
A4
手数料
無料
受付窓口
射水市役所本庁舎1階地域福祉課または各地区センター(新湊、小杉、大門、下)で受付しています。
記載要領
(1)申請者欄は、おむつ引換券等の送付先を記入してください。
(2)課税状況等の確認調査の同意書欄は、利用者氏名を記入してください。
(3)担当ケアマネジャーに担当介護支援専門員欄の記入を依頼してください。
お問い合わせ
福祉保健部 地域福祉課
所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6625
FAX:0766-51-6657
Eメールアドレス:chiiki@city.imizu.lg.jp