交通事故など、第三者（相手方）の行為によるけがの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務付けられています。

申請書様式

• 第三者行為による傷病届(保険会社作成用)
• 事故発生状況報告書(保険会社作成用)
• 同意書(保険会社作成用)
• 人身事故証明書入手不能理由書

様式サイズ

A4

手数料

受付窓口

保険年金課
〒939-0294
射水市新開発410番地1
TEL：0766-51-6628
FAX：0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

記載要領

必要事項を記入し、市役所の窓口へ提出してください。

※詳しくは、「第三者行為による被害の届出」をご参照ください。