1か月の医療費が高額になったときは、申請をして認められると、自己負担額を超えた分が後から支給されます。

申請書様式

• 高額療養費支給申請書

様式サイズ

A４(両面)

手数料

受付窓口

保険年金課
〒939-0294
射水市新開発410番地1
TEL：0766-51-6628
FAX：0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

記載要領

太枠内をご記入、押印の上、該当する診療月の領収書(原本)を添付してください。