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療養費・特別療養費支給申請書

  急病などで保険証を持たずに治療を受けて費用の全額を支払った時や、治療装具を作ったときは、申請により保険者相当分が支給されます。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 療養費・特別療養費支給申請書.pdf (PDFファイル:33 KB)
手数料
受付窓口 保険年金課
〒939-0294
射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

【記載要領】

太枠内をご記入の上、領収書等を添付してください。添付書類の種類については申請書の記載をご確認ください。

お問い合わせ

福祉保健部 保険年金課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6628
FAX 0766-51-6659
MAIL nenkin@city.imizu.lg.jp

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