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特定疾病認定申請書（後期高齢者医療）
特定疾病認定申請書について
【申請書の様式】
| 様式サイズ | A4 | ||
| 申請書様式 |
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| 手数料 | |||
| 受付窓口 | 保険年金課 〒：939-0294 富山県射水市新開発４１０番地１ TEL：0766-51-6628 FAX：0766-51-6659 nenkin@city.imizu.lg.jp |
【記載要領】
必要事項を記入・押印の上、医療機関で発行された医師の意見書を添付して、本人確認書類をお持ちになって市役所の窓口へ提出してください。 申請月の1日より有効です。
| 福祉保健部 保険年金課 | ||
| 所在地 | ： | 〒939-0294 射水市新開発410番地1 |
| TEL | ： | 0766-51-6628 |
| FAX | ： | 0766-51-6659 |
| ： | nenkin@city.imizu.lg.jp | |
