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委任状(後期高齢者医療)

  委任状について

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
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手数料
受付窓口 保険年金課
〒:939-0294
富山県射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

【記載要領】

代理人(被保険者本人と同一世帯のご家族以外の方)が後期高齢者医療制度の手続きする場合に必要です。

委任者(被保険者本人)が、必要事項を全て記入・押印してください。

代理人は、本人確認書類(委任状の備考欄に記載されている書類)をお持ちになって、市役所の窓口へ提出してください。

お問い合わせ

福祉保健部 保険年金課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6628
FAX 0766-51-6659
MAIL nenkin@city.imizu.lg.jp

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