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再交付申請書(後期高齢者医療)

  再交付申請書について

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 再交付申請書.pdf (PDFファイル:127 KB)
手数料
受付窓口 保険年金課
〒:939-0294
富山県射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

【記載要領】

被保険者証や限度額適用・標準負担額減額認定証等の再交付を申請する場合に必要です。

必要事項を記入・押印し、本人確認書類をお持ちになって、市役所の窓口へ提出してください。

代理人(被保険者本人と同一世帯のご家族以外の方)が手続きする場合、委任状が必要です。

お問い合わせ

福祉保健部 保険年金課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6628
FAX 0766-51-6659
MAIL nenkin@city.imizu.lg.jp

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