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人間ドック利用申請書(後期高齢者医療)

  後期高齢者医療の人間ドックの利用申請について

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 後期人間ドック利用申請書.pdf (PDFファイル:38 KB)
手数料
受付窓口 保険年金課
〒939-0294
富山県射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

【記載要領】

人間ドック実施機関に検査日を予約後、必要事項を記入・押印のうえ、申請書を保険年金課に提出してください。

提出期限は検査日の2週間前までです。

※後期高齢者医療保険料の滞納がある方は利用できません。

お問い合わせ

福祉保健部 保険年金課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6628
FAX 0766-51-6659
MAIL nenkin@city.imizu.lg.jp

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