人間ドック利用申請書(後期高齢者医療)
後期高齢者医療の人間ドックの利用申請について
申請書様式
様式サイズ
A4
手数料
受付窓口
保険年金課
〒939-0294
富山県射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp
記載要領
人間ドック実施機関に検査日を予約後、必要事項を記入・押印のうえ、申請書を保険年金課に提出してください。
提出期限は検査日の2週間前までです。
※後期高齢者医療保険料の滞納がある方は利用できません。
お問い合わせ
福祉保健部 保険年金課
所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
Eメールアドレス:nenkin@city.imizu.lg.jp