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申請書ダウンロード

 

介護保険 要介護・要支援 認定申請書

  介護認定に関する申請書様式です。「主治医意見書」及び「介護保険被保険者証」を添付して申請してください。第2号被保険者の方は、加えて「医療保険被保険者証」の写しを添付してください。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 介護保険要介護・要支援認定申請書.pdf (PDFファイル:104 KB)
手数料 なし
受付窓口 介護保険課にて受付しています。

【記載要領】

申請書様式2枚目の記入例をもとに記入してください。

お問い合わせ

福祉保健部 介護保険課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6627
FAX 0766-51-6666
MAIL kaigo@city.imizu.lg.jp

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