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申請書ダウンロード

 

子ども医療費償還払申請書

  子ども医療費の払い戻し(償還払)の申請をすることができます。年齢や入・通院にかかわらず使用できます。

【申請書の様式】

様式サイズ A4たて
申請書様式
pdf 子ども医療費(償還払)助成申請兼請求書 (PDFファイル:44 KB)
手数料
受付窓口 子育て支援課または地区センター

【記載要領】

・保険証を提示せずに受診された(100%負担)場合や保険診療外(自費)の場合など助成の対象外になる場合があります。

・領収書に記載された受診者名、領収印の有無や保険診療分かどうかを確認してください。

 (金額だけが記載された領収書(レシート)では申請できません。)

・連絡先は日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。

 (審査に際に疑義のある場合など連絡させていただくことがあります。)

・振込先を確認するため、通帳のコピーが必要です。

受診月ごと、入・通院ごとに1枚ずつ申請書が必要です。

受診した月の翌月以降に提出してください。

・白い用紙に印刷してお使いください。

※申請書は、印刷したものに手書きで記入し申請してください。

償還払いの申請方法についてはこちらへ
 

お問い合わせ

福祉保健部 子育て支援課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6629
FAX 0766-51-6660
MAIL kosodate@city.imizu.lg.jp

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