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申請書ダウンロード

申請書・各種計画他を10件ずつご案内いたします。
[保険・年金]に関連する15件の申請書・各種計画他があります

国民健康保険

特定疾病療養受療証交付申請書
 
pdf 特定疾病療養受療証交付申請書 (PDFファイル:225 KB)
特定疾病療養受療証交付申請書について
第三者行為による被害届
 
pdf 第三者行為による被害届 (PDFファイル:286 KB)
pdf 事故発生状況報告書 (PDFファイル:263 KB)
pdf 念書 (PDFファイル:265 KB)
pdf 誓約書 (PDFファイル:153 KB)
pdf 人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル:799 KB)
交通事故など、第三者(相手方)の行為によるけがの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務付けられています。
射水市国民健康保険人間ドック利用申込書
 
pdf 射水市国民健康保険人間ドック利用申込書 (PDFファイル:200 KB)
人間ドックの申込について
第三者行為による被害届(保険会社作成用)
 
pdf 第三者行為による傷病届(保険会社作成用) (PDFファイル:340 KB)
pdf 事故発生状況報告書(保険会社作成用) (PDFファイル:295 KB)
pdf 同意書(保険会社作成用) (PDFファイル:328 KB)
pdf 人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル:799 KB)
交通事故など、第三者(相手方)の行為によるけがの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務付けられています。
高額療養費支給申請書
 
pdf 高額療養費支給申請書 (PDFファイル:350 KB)
1か月の医療費が高額になったときは、申請をして認められると、自己負担額を超えた分が後から支給されます。
療養費・特別療養費支給申請書
 
pdf 療養費・特別療養費支給申請書 (PDFファイル:329 KB)
急病などで保険証を持たずに治療を受けて費用の全額を支払った時や、治療装具を作ったときは、申請により保険者相当分が支給されます。
限度額適用認定証申請書
 
pdf 限度額適用認定証申請書 (PDFファイル:652 KB)
限度額適用認定証申請書について

後期高齢者医療

特定疾病認定申請書(後期高齢者医療)
 
pdf 特定疾病認定申請書.pdf (PDFファイル:10 KB)
特定疾病認定申請書について
委任状(後期高齢者医療)
 
pdf 委任状.pdf (PDFファイル:99 KB)
委任状について
人間ドック利用申請書(後期高齢者医療)
 
pdf 後期人間ドック利用申請書.pdf (PDFファイル:38 KB)
後期高齢者医療の人間ドックの利用申請について
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