様式第１号（第３条関係）

受付番号		

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新申請書
　　年　　月　　日
射水市長　
所　在　地
申請者　名　　　称
　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

介護保険法第１１５条の４５の３第１項の指定又は介護保険法第１１５条の４５の６第３項の指定の更新を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
																	事業所所在地市町村番号		
申　　請　　者	フリガナ		
	名称	
	
	主たる事務所の
所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）	

	連絡先	電話番号		ＦＡＸ
番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	
職名
		フリガナ	生年
月日		
				氏名			
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）	

指定を受けようとする事業所の種類	フリガナ		
	名　　称	
	
	主たる事業所の
所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）	

	連絡先	電話番号		ＦＡＸ
番号		
	主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地	
		フリガナ		
		名称	
	
		所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）	

		連絡先	電話番号		ＦＡＸ
番号		
	同一所在地において行う事業の種類	実施
事業	指定申請をする事業の
事業開始予定年月日	既に指定を受けている
事業の指定年月日	添　付
様　式	
	訪問介護相当サービス				付表１	
	訪問型サービスＡ				付表１	
	通所介護相当サービス				付表２	
	通所型サービスＡ				付表２	
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
指定を受けている他市町村名		
現に受けている指定の有効期間満了日(更新の場合)		

備考１「受付番号」欄には記載しないでください。
２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡
３「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４「同一所在地において行う事業の種類」欄中「訪問介護相当サービス」「通所介護相当サービス」にはみなし指定分を含みます。
５「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
６「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
７「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。