様式第４号（第８条関係）
保有個人情報（遺族）開示請求書
年　　月　　日　　
　（実施機関名）　　　　　　　　　　　
　	氏名	　	
	住所又は居所	(郵便番号　　―　　　)
　

電話番号(　　)　 　―　　　 	
	連絡先	　
 電話番号(　　)　　 ―　　　	
　射水市個人情報保護条例第１３条第３項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示を請求する保有個人情報の内容
(保有個人情報が記録されている公文書の件名又は知りたいと思う事項を具体的に記入してください。)	　	
開示の実施の方法	１　文書又は図画の場合
　□閲覧　□写しの交付
２　電磁的記録の場合
　□用紙に出力したものの閲覧
　□用紙に出力したものの交付
　□専用機器による閲覧、聴取又は視聴
　□写しの交付	
保有個人情報の本人の氏名	　	
保有個人情報の本人の死亡時の住所又は居所	　	
保有個人情報の本人との関係	□配偶者(届出をしていないが、本人の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。)
□子及び父母(本人との続柄　　　　　　)
□２親等の血族又は１親等の姻族である者(上記の配偶者、子及び父母がないときに限る。)
　(本人との続柄　　　)	

開示の請求をする者以外のすべての遺族(本人の配偶者、子及び父母。これらの者がないときは、本人の２親等の血族又は１親等の姻族である者)の氏名及び住所又は居所並びに保有個人情報の本人との続柄	氏名	住所又は居所	本人との続柄	
	　	
電話番号(　　)　　―　　　	　	
	　	
電話番号(　　)　　―　　　	　	
	　	
電話番号(　　)　　―　　　	　	
	　	
電話番号(　　)　　―　　　	　	
	　	
電話番号(　　)　　―　　　	　	
	　	
電話番号(　　)　　―　　　	　	
※請求者本人の確認	□運転免許証　　　　□旅券　　　　□個人番号カード
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
※遺族の資格の確認	□戸籍謄本
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
※保有個人情報が記録されている公文書	公文書件名	(　　年度)	
	担当課	　	電話	　	
備考
　１　該当する□の中にレ印を付し、又は各欄に必要な事項を記入してください。
　２　「連絡先」の欄は、開示の請求をする者の「住所又は居所」の欄に記載した事項と一致する場合は、記入する必要はありません。
　３　この請求書を提出する際には、開示の請求をする者が本人であることを示す書類（運転免許証、旅券、個人番号カード等）を係員に提示し、併せて保有個人情報の本人の遺族の資格を証明する書類（戸籍謄本等）を提出してください。
　４　開示を受ける前に遺族の資格を喪失したときは、直ちに資格喪失届によりその旨を届け出てください。
　５　写しの交付の方法により開示を受ける場合は、射水市個人情報保護条例施行規則別表５に定める当該写しの作成の費用を負担していただきます。
　６　電磁的記録については、技術的な事情により、希望した方法による開示を実施できないことがあります。
　７　※印の欄は、記入する必要がありません。