様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　射水市長　あて

(申請者)団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

射水市章使用申込書

　射水市章の使用について、射水市章の使用に関する取扱要綱第5条の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

1　使用目的	　	
2　使用箇所	　	
3　使用期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

添付書類　活動内容等を証する書類