様式第５号（第１０条関係）
高齢者等車いす対応タクシー券更新申請書
年　　月　　日
射水市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄　　　　　　　

射水市高齢者等車いす対応タクシー券交付事業実施要綱第１０条の規定により、タクシー券の更新を申請します。
利用者	住　　所	
	
	氏　　名	
	性別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	要介護認定	要介護１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５	
	障害者手帳	有（　　　　　　　　　　　）・　無	
	車いすの利用	有　・　無	
所得等の確認
調査の同意書	　射水市高齢者等車いす対応タクシー券交付決定に係る審査のため、私及び私の属する世帯員の所得、私の身体状況等について、貴職が調査及び確認することに同意します。
年　　月　　日
利用者氏名　　　　　　　　　　　　　	

※市記入欄	□所得確認（　　　　　　　　　　　　　）
□要介護認定（有・無）
□日常的な車いすの利用（有・無）
□福祉タクシー券又はガソリン券受給（無・有）
□移送サービス利用（無・有）