様式第１号(第３条関係)
高齢者等日常生活用具貸与申請書
年　　月　　日　　
　射水市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　      　　　　
　次により、日常生活用具を貸与くださるよう申請します。なお、この申請に基づき、日常生活用具の貸与の決定のために必要があるときは、私及び私の属する世帯員の課税状況等について調査及び確認することに同意します。
利用者	氏名		生年月日	年　月　日	性別		
	住所		電話番号		
家族及び親族
（本人以外）	氏　名	続柄	年齢	住　所	電話番号	

						
緊急通報装置協力員
（緊急通報装置を利用する場合のみ記入してください。）	順位	氏　名	住　所	電話番号	利用者との関係	
	1					
	2					
	3					
貸与を希望する
事由		
希望する種目
（○で囲ってください。）	・緊急通報装置　　　・福祉電話