様式第1号(第5条関係)

おむつ支給申請書

年　　月　　日　

　射水市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、おむつの支給を申請します。
対象者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	個人番号		
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	
	区分	　身体障害者手帳(1級・2級)・療育手帳A	
世帯の状況	氏名	個人番号	続柄	生年月日	職業	備考	

							

							
課税状況	　市民税課税世帯・市民税非課税世帯	
支給内容	　おむつ　1日当たり4組(基準額：1日当たり240円)	

　
私は、射水市重度心身障害者（児）おむつ支給申請に当たり、支給決定の際に必要な所得及び課税情報について、貴職が調査又は関係機関に照会することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

添付書類
　　　おむつ使用証明書(様式第2号)