様式第1号の2(第5条関係)
住宅改修費給付申請書
　　年　　月　　日
　　射水市社会福祉事務所長
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　下記により、住宅改修費の給付を申請します。
対象者	住所	　	
	氏名		
	生年月日		個人番号		
	身体障害者手帳番号	第　　　　　号　(　　　　年　　月　　日交付)	
	障害名	　	等級	　	
	疾患名		
世帯の状況	氏名	個人番号	続柄	生年月日	職業	
		　	　	　
　	
	
		　	　	　
　	
	
		　	　	　
　	
	
		　	　	　
　	

本人の状況及び給付を希望する理由	　	
改修工事内容	　	希望する業者名	　	
該当する所得区分		
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	
住宅改修費給付の申請に必要な範囲で、世帯に係る所得調査及び市民税課税台帳の確認行為に同意します。
　氏名　　　　　　　　　　　　	
添付書類
　1　改修工事見積書及び工事図面