様式第11号(第14条関係)

年　　月　　日　　

創業者支援資金融資報告書
(　　年　　　月分)

　射水市長 夏野 元志 様

金融機関名　　　　　　　　　　　　

1　貸付金運営状況調
　　預託額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　前月末貸付残高　(　　　件)　　　　　　　　　　　円
　　今月中貸付高　　(　　　件)　　　　　　　　　　　円
　　今月中回収高　　(　　　件)　　　　　　　　　　　円
　　今月末貸付残高　(　　　件)　　　　　　　　　　　円

2　今月中貸付額の個人別内訳表
融資先	住所	業種	創業	資金使途	融資利率	融資額	融資期間	
　	　	　	予定者

2年未満	運転設備	年　　％	千円	年　月

年　月	
　	　	　	予定者

2年未満	運転設備	年　　％	千円	年　月

年　月	
　	　	　	予定者

2年未満	運転設備	年　　％	千円	年　月

年　月	
　	　	　	予定者

2年未満	運転設備	年　　％	千円	年　月

年　月	
計	千円