様式第10号(第19条関係)
年　　月　　日　　
　射水市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
　射水市火災予防条例第　　条　　　による例外規定の認定について下記のとおり申請します。
記
防火対象物	住所	　	
	名称	　	用途	　	
認定申請事項	　	
認定申請事由	　	
収容人員	　	
使用形態	　	
避難施設	　	
消火設備	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　使用形態については、火の使用、いす席、避難口等について必要な図面を添付すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。