様式第4号(第4条関係)
たき火又は喫煙の制限解除承認申請書
年　　月　　日　　

　射水市消防長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　	
期間	　	
場所	　	
燃焼物の品名及び数量	　	
目的	　	
管理者承認印	住所	　	
	氏名	　	
火災予防のために講ずる措置	　	
その他必要な事項	　	
責任者氏名	　	

　上記承認する。
　　　　　　　年　　月　　日
射水市消防長　　　　　　　　　　印　	
※受付欄	※経過欄	※処理欄	
　	　	　	
備考　※印の欄は、記入しない。