様式第15号(第21条関係)
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
年　　月　　日　　

　射水市消防長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	　	
	氏名	　	
監視人氏名	　	
期日	場所	自　　　　　　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名・地番	　	
	地上又は屋上別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充てん又は作業方法	日時	　　　月　　　日　　　時	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
				体積	　	厚さ	　	
	浮揚綱	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線方法	直列　　並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	キログラム　　	その他必要事項	　	
支持方式	掲揚	　			
	けい留	　			
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。