様式第17号(第22条関係)

煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　　

　射水市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
日時	年　　　月　　　日　　午　　　　時　　　分から　　
年　　　月　　　日　　午　　　　時　　　分まで　　	
場所	　	
周囲の状況	　打上地点から半径　　　　　メートル以内に建築物がなく安全な場所である。	
煙火の種類及び数量	　直径　　　　　　　センチメートル　　　打上煙火　　　　　　　個	
目的	(　　　　　　　　　　　　　　　　)合図用	
その他の必要事項	　バケツ　　　　　　個を準備する。
　消火設備等	
打上げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。