様式第19号(第22条関係)

消防用水、水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　　
　　射水市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　	
断

減	水(予定)日時	から　

まで　	
断

減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
　※受付欄	　※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　断、減水区域の略図を添付すること。