様式第21号(第22条関係)
道路工事又は道路占用
物件搬出	届出書	

年　　月　　日　　

　　射水市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　

期間
	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
場所又は路線	　	
工事
占用
搬出	内容	　	種別	全面

片側	諸車通行禁止	
現場搬出責任者氏名	　	
　　　※受付欄	　　　※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　工事施工区域の略図を添付すること。