様式第22号(第23条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)
年　　月　　日　　

　　射水市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　
	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	延長	メートル	
その他必要事項	　	
　　※受付欄	　　※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。