様式第25号(第25条関係)

水張・水圧検査申請書

年　　月　　日　　

　　射水市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　
	
タンク	設置場所	　	
	形状	　	容量	l　	
	寸法	mm　	
	材質記号及び板厚	　	
	最大常用圧力	KPa　　	
	製造者及び製造年月日	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日

検査番号	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　タンクの構造明細図書を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。