別紙
防火対象物棟別概要書
棟別第　号	棟名称		用途	(　　)項	
構造規模	　　　　　　　　　　　造　　　　　地上　　　階　　地下　　　階	
	従業員数	　　	床面積	延べ面積	
	今回工事部分	m2	m2	
	既存部分	　　m2	　　m2	
	合計	m2	m2	
　　種類

階別	
床面積
(m2)	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防用
設備等の
概要	
			消火設備	警報設備	避難設備	消火活動
上必要な
施設		
　階								
　階	　	　	　	　	　			
　階	　	　	　	　	　			
　階	　	　	　	　	　			
　階	　	　	　	　	　			
　階	　	　	　	　	　			
　階	　	　	　	　	　			
届出施設	□　少量危険物　□　指定可燃物　□　電気設備　□　火気使用設備
□　液化石油ガス等　□核燃料物質等　□	
その他の施　　設	□	非常エレベーター　□　水圧開放(錠)装置　□　消防隊専用解錠釦
□		
備考　1　消火・警報・避難設備欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
　　　2　□印は、該当するものにレ印を記入すること。