Title: 様式第1号(第2条関係)
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 鈴木 菜都

付表２　通所介護相当サービス、通所型サービスＡ事業所の指定に係る記載事項
| 受付番号 |
事　業　所 | フリガナ |
| 名称 |
| 所在地 | （郵便番号　　　－　　　　　　）
| 連絡先 | 電話番号 | | ＦＡＸ番号 |
併設事業所の種別、名称 | | 事業所番号 |
管　理　者 | フリガナ | | 住所 | （郵便番号　　　－　　　　　　）
| 氏名 | | |
| 生年月日 | | |
| 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） |
| 同一敷地内の他の事業所又 は施設の従業者との兼務 （兼務の場合のみ記入） | 名称 | | 事業所番号 |
| | 兼務する職種及 |
| | び勤務時間等 |
従業者の職種・員数 | 生活相談員 | 看護職員 | 介護職員 | 機能訓練指導員
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
| 常勤 | (人) | | | | | | | |
| 非常勤 | (人) | | | | | | | |
| 基準上の必要人数 | (人) | | | | | | | |
| 適合の可否 | (人) | | | | | | | |
食堂及び機能訓練室の合計面積 | | 基準上の必要数値 | 適合の可否
| | | | | | | | | | ㎡ | ㎡以上 |
主な掲示事項 | 営業日 | 単位ごとの営業日
| 営業時間 | 単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く） （① 　：　～　：　 ② 　：　～　：　 ③ 　：　～　：　 ）
| 利用定員 | 人（単位ごとの定員　① 　　人　② 　　人　③ 　　人）
| 利用料 | 法定代理受領分
| | 法定代理受領分以外
| 食事の提供に要する費用 |
| 通常の事業実施地域 |
添付書類 | 別添のとおり

備考　1　「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄は記入しないでください。
　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　3　機能訓練指導員とは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する者とします。
　　　4　従業者の員数については、総数を記載してください。本事業所内で複数の単位を実施する場合については、単位別従業者の職種・員数が分かるように別様に記載し添付してください。
　　　5　当該サービス以外のサービスを実施する場合には、当該サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。