様式第16号(第22条関係)

　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日　　

　射水市消防長　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
期間	　	
場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他必要な事項を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。