様式第2号(第11条関係)

補助金等交付請求書
　　令和　　年　　月　　日　　

　　射水市長　夏野　元志　殿

申請人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　射水市補助金等交付規則第11条第2項の規定により次のとおり請求します。	
　	指令年月日
令和　　年　　月　　日	指令番号

射水市指令建第　　　　　　　号　	　	
	補助年度
令和　　　年度	補助金等の名称
射水市木造住宅耐震改修等支援事業費補助金		
	補助事業の名称
射水市木造住宅耐震改修支援事業
射水市木造住宅リフォーム支援事業		
	補助金等交付決定額(A)

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	既交付額(B)
金　　　　　　　　　　　　　　円	交付年月日
令和　　年　　月　　日		
	未交付額(A)－(B)

金　　　　　　　　　　　　　　円	今回交付請求額

金　　　　　　　　　　　円		
	添付書類
　1　補助金等交付決定通知書の写し
　2　その他