様式第5号(第12条関係)
管理(占有)者届出書

年　　月　　日

射水市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、射水市　　　　　　　　　　　　　　　に設置した危険物　　　　　　　　　　(　　　　　　年　　月　　日交付、指令消第　　　号)の管理について、一切の権限を下記の者に委任したので届け出ます。

記	
住所	　	
名称	　	
氏名	　	
その他必要事項	　	
　　　　　　※受付欄	　　　　　※経過欄	
　	　	
備考　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　　2　※印欄には、記入しないこと。