様式第10号(第19条関係)

危険物製造所等工事施工届出書

年　　月　　日　

　　射水市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　(電話　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　許可第　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名(指定数量)最大数量	　	指定数量の倍数	　	
工事施工の内容	　	
工事施工の理由	　	
施工期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事施工者住所氏名	　	
工事施行の方法	　	
消火設備	　	防火管理者又は危険物取扱者	　	
災害防止その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	※指示事項欄	
　	　	　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　※印欄は、記入しないこと。