様式第11号(第22条関係)

危険物施設保安員選任・解任届出書

年　　月　　日　

　　射水市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
設置場所	　	
区分	選任	解任	
危険物施設保安員	氏名	　	　	
	職務上の地位	　	　	
	危険物取扱者免状の有無	　	　	
	選任・解任年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
※受付欄	※備考	
　	　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　※印欄は、記入しないこと。