様式第5号（第10条関係）
年　　月　　日　

射　水　市　長　あて
　申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　      

射水市木造住宅耐震改修等支援事業費補助金の代理受領に係る委任状

射水市木造住宅耐震改修等支援事業費補助金交付要綱第10条の規定により、補助金の受領権限を下記の事業者に委任します。

記

　

代理受領受任事業者　　　氏名（法人名）　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名（法人の場合）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）