様式第2号(第7条関係)
(表)
奨学生推薦調書	
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
氏名	男
女			
中学校	　　　　　中学校　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　卒業	
高校・高専	　　　　　学校　　　　　　　科　　　　　年　　　月　　　日　卒業	
専修
短大
大学	　　　　　学校　　　　　　　部　　　　　　　　科	
学力所見	　	学力総合判断	A　特に優秀

B　平均水準以上

C　能力の向上を期待し得る	
人物所見	
長所

短所

課外活動	家計と学資の状況判定	A　学資を全く支弁し得ない

B　学資を一部しか支弁し得ない

C　学資をどうにか支弁し得る	
添付書類
　１　大学等の新入生にあっては、高等学校等の各学年の成績証明書
　２　高専(４、５年生)・大学等の在学生にあっては、在学中の成績
証明書	記載責任者
職・氏名

	

(裏)
健康状態所見欄	　	
推薦所見参考事項	　	
　上記の生徒・学生は、人物、学業成績及び健康状態とも奨学生として適当と認め推薦します。

　　　　　　　　年　　月　　日

学長・校長　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　射水市長　

記載上の注意	健康状態所見欄については、健康診断結果に基づいて記入してください。