様式第3号(第14条関係)

庁舎等一時使用許可申請書

年　　月　　日　　

　管理責任者

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
(商号)　　　　　　　　　　　 
代表者　　　　　　　　　　　　
(責任者)　　　　　　　　　　　 

　庁内において、次の行為をしたいので、射水市庁舎等管理規則第14条の規定により申請します。
場所	　	
目的	　	
期間	　	
申請行為	内容	　	
	方法	　	
	数量	　	
行為者
直接	氏名	　	
	　	　	

連絡先（電話番号）