様式第14号(第30条関係)
気密検査等実施結果報告書
年　　　月　　　日

　射水市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　(電話　　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
設置の完成検査年月日又は直近の点検年月日	　　　年　　　月　　　日	
タンク検査年月日及び検査番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
点検日	　　　年　　　月　　　日	
点検方法	　	
点検者住所・氏名	　	
立合者	　	
点検結果	地下タンク	異常	あり・なし	実施数	基	
	移動タンク		あり・なし		槽	
	地下埋設配管		あり・なし		本	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　点検方法の記載については、地下タンクにあっては、直接法、加圧法、微加圧法、微減圧法、移動タンクにあっては、単槽ガス加圧法、多層ガス加圧法、水加圧法、直接法の別を記入すること。
　　　3　点検の結果、異常のあったものについては、異常の状況を示す資料を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。